EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD COMO PATOLOGÍA DUAL EN MÓDULO TERAPÉUTICO DE TOXICOMANÍA

.EVALUACIÓN  DEL  TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD COMO PATOLOGÍA DUAL EN MÓDULO TERAPÉUTICO DE TOXICOMANÍA
JA. Arance Maldonado 1, Bernardo Roca Torres1, J.V. Carballo Corral1, M. González Sánchez,2, E Velazquez Navarrete3.  

1.  Centro Penitenciario de Morón de la Frontera Sevilla II  Sevilla

2.  Centro Penitenciario de Albolote Granada

3.  Servicio de Psiquiatría Hospital Santa Ana Motril Granada

1. INTRODUCCIÓN 

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la presencia de un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad e impulsividad. Se inicia en la infancia, con una elevada prevalencia a nivel mundial (8%-12%) (Biederman y cols., 2005). Desde los años 70 del siglo pasado se ha observado que el TDAH persiste en la edad adulta en más del 50% de los casos (Wilens y cols., 2004a; Biederman y cols., 2005.). Los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) indican una prevalencia del TDAH en adultos del 4.4% (Kessler y cols., 2005), congruentes con otros estudios (Kooij y cols., 2005). Tanto en la adultez como en la infancia, el TDAH se ha asociado a un patrón general de problemas en el rendimiento académico, la adaptación social, familiar y laboral, generando unos elevados costes económicos (Birnbaum y cols., 2005; Ramos-Quiroga y cols., 2005).  Se dispone de diferentes instrumentos de evaluación en adultos, que facilitan la detección y correcta exploración de los síntomas (Murphy y Adler, 2004). Los tratamientos psicofarmacológicos y psicológicos empleados en niños y adolescentes, también se han mostrado eficaces en adultos con TDAH (Wilens, 2003; Safre y cols., 2005). Así, tanto la historia familiar, los correlatos clínicos, los estudios neurobiológicos, la evolución y la respuesta al tratamiento, sustentan su validez en adultos (Faraone y cols., 2000).  

Desde la aparición del DSM III se detalla la persistencia del TDAH en adultos y la posibilidad de realizar el diagnóstico en esta etapa de la vida (Ramos-Quiroga y cols., 2005). En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen la presencia de un TDAH en adultos son los mismos que los empleados en la infancia (APA, 2002). Esta situación es uno de los motivos del infradiagnóstico del trastorno en adultos, ya que con la edad existe una modificación de los síntomas que no se refleja en el DSM-IV-TR (McGough y Barkley, 2004). La hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, disminuyen su intensidad en adultos y se modifica su expresión clínica. La inatención se mantiene prácticamente invariable respecto a la infancia y adolescencia (Biederman y cols., 2000). 

El DSM-IV-TR define tres subtipos de TDAH, que por orden de mayor a menor frecuencia en adultos son: combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo (Wilens y Dodson, 2004b). El diagnóstico de TDAH residual se emplea en pacientes con un TDAH desde la infancia, que no cumplen en la adultez con el criterio de presentar 6 o más síntomas de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, pero los síntomas que exhibe causan un malestar significativo (Wilens y Dodson, 2004b). También se puede realizar el diagnóstico de TDAH no especificado, cuando no se cumple uno de los criterios diagnósticos exigidos (APA, 2002).  

Los adultos con TDAH que presentan problemas de atención, muestran una serie de síntomas que les causan problemas de adaptación en diferentes situaciones. Frecuentemente refieren perder objetos, ser despistados, cometer errores en la realización de tareas por inatención, no planificar sus actividades, un mal manejo del tiempo, alta distractibilidad, problemas para mantener la atención en tareas que requieren concentración, postergar tareas y tener dificultades en concluirlas  (Wilens y Dodson, 2004). Estos síntomas son la expresión clínica de alteraciones neuropsicológicas en diferentes funciones ejecutivas, como la memoria de trabajo y la inhibición del impulso (Schoechlin y Engel, 2005). La impulsividad se refleja clínicamente como problemas de autocontrol, de no pensar antes de actuar. De esta forma, tienen problemas para esperar su turno o por responder preguntas precipitadamente cortando la palabra a los otros (Faraone y cols., 2004a). 

La hiperactividad es el conjunto de síntomas que muestra una mayor diferencia en los adultos respecto a los niños. En la adultez no se observa generalmente que la persona se suba a sillas, mesas o que tenga una energía inagotable y que corra en un lugar en el que hay que estar quieto. La hiperactividad en esta edad es más interna, sintiendo el paciente una inquietud subjetiva interior, la sensación de un motor que no cesa, que le causa dificultades para relajarse. Al igual que en la infancia, mueven las piernas o juegan con las manos cuando están sentados, toleran mal tener que estar en reposo sin moverse durante periodos de tiempo largos, muestran una tendencia a la verborrea y a hablar con  voz muy alta (Wilens y Dodson, 2004). 

2. EL TDAH EN MEDIO PENITENCIARIO 

Se han realizado diferentes estudios internacionales, tanto en América como en Europa, que han evaluado la prevalencia del TDAH en medio penitenciario (Arance y cols. Congreso de Sanidad Penitenciaria Murcia, 2008). Estos trabajos han hallado una frecuencia mucho mayor en la población reclusa que la esperable en la población general. Se ha observado que los reclusos con conductas psicopáticas presentan con mayor frecuencia antecedentes de TDAH en la infancia (Johansson y cols., 2005).  

Con anterioridad se ha referido que las personas que padecen un TDAH muestran  una peor adaptación social y laboral, y la presencia del trastorno comporta un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquiátricos comórbidos, como las drogodependencias. El TDAH está considerado como patología DUAL. En el caso concreto de las toxicomanías, se ha observado que el TDAH empeora su pronóstico, asociándose a un mayor riesgo de recaídas en los consumos. Por todas estas razones, el TDAH genera un elevado coste económico a nivel social.  En la actualidad de dispone de instrumentos de evaluación del TDAH en adultos en castellano. Esto facilita la detección de casos con TDAH, lo que será de suma importancia para poder aplicar las diferentes opciones terapéuticas.  

Se trata de un trastorno con una excelente respuesta al tratamiento psicofarmacológico. El fármaco de elección tanto en niños como en adultos es el metilfenidato, ya que más del 70% de personas con TDAH responden correctamente al tratamiento con metilfenidato. Los abordajes psicológicos de tipo cognitivo-conductual permiten incrementar la eficacia del tratamiento farmacológico. 

Las repercusiones negativas que conlleva la presencia de un TDAH, conjuntamente con la elevada respuesta a los tratamientos existente, comporta que la detección y el diagnóstico del trastorno en poblaciones de riesgo, como en el medio penitenciario, sean necesarios. 

3. OBJETIVOS

 1º El presente estudio tiene diversos objetivos, siendo el principal objetivo evaluar la frecuencia de TDAH, como patología DUAL en una muestra de pacientes reclusos en prisión, destinados en el modulo terapéutico de drogas

 2º objetivo valorar la eficacia del cuestionario autoadministrado Escala ASRS 1.1 (versión de 6 ítems)

3º si hay mayor prevalencia de HIV+ y Hepatitis Vírica C en los pacientes con TDAH

4º Valorar si los pacientes TDAH presenta una historia de consumo de drogas precoz en relación al los pacientes no TDAH

4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN y EXCLUSIÓN

INCLUSIÓN:

- Paciente mayor o igual a 18 años de edad. 

- Estar el interno ingresado en el módulo terapéutico de toxicomanías

- Leer y entender la lengua castellana. 

EXCLUSIÓN: 

- Diagnóstico en el presente o en el pasado de los siguientes trastornos: psicosis no inducidas por sustancias, retraso mental, presencia de lesiones cerebrales. 

5. METODOLOGÍA

Se registrarán los datos sociodemográficos y se emplearán diferentes cuestionarios autoadministrados para evaluar la presencia en la infancia y en la edad adulta del TDAH. Los cuestionarios son los siguientes:

1- Se realizará la Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward y cols., 1993; Rodriguez-Jimenez y cols., 2001): Cuestionario autoadministrado que consta de 61 ítems con una puntuación que va de 0 a 4. Este instrumento evalúa de manera retrospectiva la presencia de síntomas de TDAH. 

2- ADHD Rating Scale (DuPaul y cols., 1998): Cuestionario que incluye los 18 ítems referidos a los criterios DSM-IV-TR. Cada ítem se puntúa de 0 a 3 y permite determinar la presencia de cada uno de los síntomas en un individuo.

3- Escala ASRS 1.1 (versión de 6 ítems): Cuestionario de 6 ítems donde cada uno se divide en una escala likert desde “nunca” hasta muy frecuente. Cuatro respuestas con frecuencia de síntomas elevada sugiere un TDAH. 

4- Entrevista sistematizada para el diagnostico de TDAH y diagnostico diferencial de otras patologías psiquiátricas

RESULTADOS 

La muestra es de 140 pacientes varones,  con una edad desde 21 años a los 52 años, politoxicómanos crónicos de larga evolución.  Presentaron una prevalencia de TDAH del 20% (N 28). Solo dos pacientes dieron un falso positivo en el cuestionario autoadministrado Escala ASRS 1.1, que fueron descartados por las dos escalas que se le hicieron junto a la entrevista sistematizada siendo diagnosticados de trastorno maniaco depresivo SMD y T Somatomorfo, por otro lado los valores altos o próximos a ser considerados positivos 13/3 en cuestionario autoadministrado Escala ASRS 1.1, se confirmaron que no eran TDAH (fueron diagnosticados Tr Impulso y Tr. ansiedad  por lo que hemos comprobado que el cuestionario autoadministrado Escala ASRS 1.1  es una buena herramienta  para el screening de TDAH en la población.  Así mismo podemos demostrar tras el escrrenig con el test de ASRS 11,  no encontramos ningún test falso negativo, al comprobar con los dos test ADHD RATIN ESCALE y WURS junto a la entrevista sistematizada, se descartó que hubiese un tdah no diagnosticado por el test de ASRS 11.

Comparando los resultados de serología entre los dos grupos de trabajo: TDAH y Control, no se encuentra diferencias significativas entre los resultados de ambos grupos entre sí. (prevalencia de HIV +  16,07% de la población control eran positivos frente a un 14,29% de internos con TDAH). Lo que sí se puede entender es que los TDAH presentan un 42,86% de POSITIVOS para HVC (6’67% más HVC en TDAH que en Control); HVC está en el 40,18 % de la muestra control sin TDAH frente a un 42,86% de pacientes con TDAH,  posiblemente relacionado con una mayor exposición de riesgo ante drogas vía IV. (5 sobre 22 consumían Heroína IV; 6 sobre 24 consumían Cocaína IV;  8 sobre 28 consumían ambas vía IV, un 28’57% de los 28 TDAH) frente a  el grupo Control (16 sobre 75 consumían Heroína IV; 21 sobre 86 consumían Cocaína IV;  26 sobre 112 consumían ambas vía IV, un 23’21% de los 112 Control) (23’09% más HVC en TDAH que en Control)  respecto a la infección por el virus de la hepatitis B no se ha podido sacar conclusiones al estar inmunizados el 97% de la población. Con respecto a la historia toxicológica, analizando individualmente el inicio y porcentaje de consumo de drogas asociadas a TDAH versus el grupo Control: HEROÍNA: Si bien en ambos grupos el inicio es similar, es mayor porcentaje en  los pacientes con TDAH que consumen HEROÍNA  (18’18%) (entre los 12 y 15 años de edad de inicio). Con relación a la cocaína: El inicio es más precoz en el grupo TDAH yendo en aumento con un máximo a los 14 años (25%) y siendo superior incluso hasta los 15 años de edad. En el grupo Control el inicio es más tardío y con menor incidencia en porcentaje. Y respecto al consumo de THC: El inicio es mayor en los TDAH alcanzando el máximo más rápidamente que con las otras dos drogas, a los 12 años (27’27%), manteniéndose por encima hasta los 15 años.

CONCLUSIONES

1º La prevalencia de TDAH en el módulo terapéutico es de un 20%,  bastante alta en comparación a la prevalencia estimada en la población general 4,4% (Kesler y cols).

2º La  Escala ASRS 1.1 (versión de 6 ítems) de la OMS, es un buen método de screening, para realizar en la población adulta 

3º  No se puede demostrar que el ser TDAH sea un factor de riesgo para contraer infección por el virus del SIDA o de la HVC, pero en este estudio sí hemos visto que las vía consumo IV, es más alta en los pacientes con TDAH, y por ello es un factor de riesgo.

4º referente a la edad de inicio de consumo de drogas  el inicio es similar, y respecto a las drogas consumidas los pacientes con  TDAH que consumen HEROÍNA  (18’18%)  y el consumo de cocaína  es más precoz en el grupo TDAH  a igual que el consumo de THC: El inicio es mayor en los TDAH alcanzando el máximo más rápidamente que con las otras dos drogas, a los 12 años (27’27%), manteniéndose por encima hasta los 15 años.

TDAH Y TABACO

Los niños hiperactivos no sólo tienen un mayor riesgo de empezar a fumar, sino que también tienden a ser más adictos al tabaco.

Este descubrimiento se ha realizado durante una investigación para averiguar si los niños con hiperactividad tienen una mayor dependencia de la nicotina.

El estudio, llevado a cabo por el Hospital General de Massachusetts, y publicado en el 'Journal of Pediatrics', demuestra que los niños hiperactivos tienen más probabilidades de empezar a fumar, y además tienden a ser más adictos al tabaco. También descubrieron que cuanto menor sea el grado del síndrome, menos dependientes de la nicotina serán.

Varios estudios ya habían mostrado que los jóvenes hiperactivos tienden a empezar a fumar antes. Estos importantes descubrimientos permitirán que las familias de niños que sufren hiperactividad puedan tomar mayores "medidas de prevención", según señaló Timothy Wilens, director del Programa de Abuso de Sustancias del Departamento de Psicofarmatología Pediátrica, y que dirigió el estudio. "También nos da pistas sobre la relación entre los sistemas de neurotransistores afectados por la hiperactividad y el consumo de tabaco".

La investigación fue realizada para demostrar si la hiperactividad influye en la severidad de la dependencia a la nicotina. Para ello, los participantes, que tenían entre 15 y 25 años, se dividieron en dos grupos, uno de niños y otro de niñas, que completaron un cuestionario normalizado sobre el tabaquismo y los niveles de dependencia del tabaco actualmente.

Así descubrieron que los fumadores con hiperactividad empezaron a fumar un año y medio antes que los que no lo son, y además, tienen mayor dependencia de la nicotina. Este estudio incide en la relación ente la hiperactividad y el tabaco, como el que en 2006 demostraba que las mujeres que fuman durante el embarazo tienen mayores posibilidades de tener hijos hiperactivos.

CONCEPTO DE PATOLOGIA DUAL

La definición más extendida de Patología Dual es aquella que incide en el concepto de co-morbilidad de una enfermedad psiquiátrica y un uso patológico de sustancias tóxicas (uso, abuso o dependencia).

No obstante, co-morbilidad refleja un cuadro clínico desde una perspectiva descriptiva y hasta cierto punto estática: dos situaciones existen coetáneamente en un momento determinado. Pero no se aporta información acerca de su naturaleza, evolución y curso, lo que limita en un momento dado la posibilidad de orientar una intervención compleja para toda una población de profesionales vinculados a la asistencia.

Por ello nos decantamos más por el concepto de Asociación Cruzada, en la medida en que supone el reconocimiento de una interacción que transciende la observación puntual y que vincula el curso de uno de los ejes diagnósticos al del otro eje: en efecto, el deterioro de la situación psiquiátrica habrá de poner en riesgo la situación de protección frente al consumo, y a la inversa: el consumo provocará un deterioro psiquiátrico significativo y la dependencia podrá dar lugar a una progresiva erosión (en numerosas ocasiones de carácter irreversible) de la estabilidad psicológica del paciente. En este sentido nuestra definición de la Patología Dual, es la siguiente:

La Patología Dual representa la Asociación Cruzada de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, la existencia de un problema de drogas.

El concepto de asociación que vincula a las dos circunstancias, droga y psicopatología, y caracterizamos dicha unión desde una relación entre las variables que es de implicación y mutua influencia, y por ello insisto en la asociación para señalar una relación recíproca de naturaleza determinante entre los dos elementos.

Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensión de la Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas, teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan dos posibles tipos de relaciones:

Trastorno psiquiátrico primario

En esta relación se ofrecen tres posibilidades:

1. La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicación para el trastorno psiquiátrico. Consecuencia de esto es que los individuos con unos trastornos psiquiátricos determinados escogen con frecuencia y, de forma preferente, sustancias concretas que eliminan o alivian una determinada sintomatología..

2. El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque éste pueda ser desadaptativo.

3. Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias.

Trastorno por uso de sustancias primario

Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:

1. Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicación.

2. Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia.

3. Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia.

En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de síntomas psiquiátricos que dan lugar al diagnóstico de un síndrome mental transitorio inducido por la relación con la sustancia. Este elemento no debería, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.

El tercer contexto alude a síndromes psiquiátricos producidos por los efectos permanentes, a nivel funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una alteración permanente del SNC, que da como resultado un síndrome psiquiátrico que persiste mucho tiempo después de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia.

La característica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso de la sustancia y la preocupación para su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su utilización.

Considera que esta pérdida de control posee una base biológica y genética.

Esta ídea presenta una oposición al modelo psicoanalítico, que supone que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o de emociones inaceptables subyacentes.Este modelo ocasionó el desarrollo del tratamiento de la adicción independiente al de otros trastornos psiquiátricos.

• Hipótesis de la Automedicación

Los efectos farmacológicos específicos de las drogas de abuso son utilizados por individuos susceptibles de automedicar la expresión sintomatológica de sus trastornos mentales. Por ello la elección de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilización concreta de una droga determinada para realizar una automedicación específica, por ejemplo un paciente depresivo tiene reforzada su adición a la cocaína porque mejora su estado depresivo al mejorar la tristeza o la distimia depresiva, de la misma forma un paciente con TDAH, puede tener un efecto “paradójico de la cocaína” cuando la consume en poca cantidad ya que la cocaína como estimulante se puede comportar como terapeutica, al igual que los fármacos estimulantes como metilfenidato, mejorando la clínica de hiperactividad y de la atención.

Esta teoría, sin embargo, no contempla los siguientes factores, factores biológicos y genéticos y factores socioculturales

• Modelo Biopsicosocial

Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que incluye:

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

FACTORES PSICOLÓGICOS

FACTORES SOCIO-CULTURALES

• El factor genético, que determina la pérdida de control, constituye un elemento representativo del modelo de enfermedad de la adicción. La probabilidad de que un paciente con TDAH, tenga un hijo con TDAH es del 52%, (Biderman)

• El factor psicológico que conlleva consumir para escapar de sentimientos desagradables, lo cual apoya la anteriormente expresada hipótesis de la automedicación, al mejorar la clínica del paciente o de la hiperactividad y la falta de atención en el caso del TDAH

• El factor socio-cultural, que implica la disponibilidad de la sustancia por marcaje cultural, o su accesibilidad, apareciendo

• Trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquiátricos

• Trastornos por uso de sustancias primarios.

El modelo biopsicosocial es compatible con el abordaje integral de la patología dual.

La comorbilidad de la patología Dual, repercute en el paciente de dos formas:

- Vulnerabilidad…, en la medida en que la persona con Patología Dual muestra un menor umbral de tolerancia a resistir el estrés que desencadenan situaciones vitales de muy distinta índole.

- Patología Dual ya que el desequilibrio en uno de los ejes de la Patología pisquiatrica o el consumo de drogas provoca una alteración en el otro, y por tanto en todo el cuadro clínico. En este sentido, podemos observar en nuestra práctica como un desequilibrio psicótico suele preceder a una situación de consumo, o como al contrario, una situación de consumo provoca un desequilibrio psicótico que abre un proceso de desestabilización psiquiátrica. Por lo que hemos de tenerlo en cuenta a la hora de tratar la patología dual

Teniendo en cuenta los factores de riesgo y factores de protección, asi por ejemplo la impulsividad y la hiperactividad son factores de riesgo para el consumo en un paciente con TDAH