La definición más extendida de Patología Dual es aquella que incide en el concepto de co-morbilidad de una enfermedad psiquiátrica y un uso patológico de sustancias tóxicas (uso, abuso o dependencia).
No obstante, co-morbilidad refleja un cuadro clínico desde una perspectiva descriptiva y hasta cierto punto estática: dos situaciones existen coetáneamente en un momento determinado. Pero no se aporta información acerca de su naturaleza, evolución y curso, lo que limita en un momento dado la posibilidad de orientar una intervención compleja para toda una población de profesionales vinculados a la asistencia.
Por ello nos decantamos más por el concepto de Asociación Cruzada, en la medida en que supone el reconocimiento de una interacción que transciende la observación puntual y que vincula el curso de uno de los ejes diagnósticos al del otro eje: en efecto, el deterioro de la situación psiquiátrica habrá de poner en riesgo la situación de protección frente al consumo, y a la inversa: el consumo provocará un deterioro psiquiátrico significativo y la dependencia podrá dar lugar a una progresiva erosión (en numerosas ocasiones de carácter irreversible) de la estabilidad psicológica del paciente. En este sentido nuestra definición de la Patología Dual, es la siguiente:
La Patología Dual representa la Asociación Cruzada de dos situaciones clínicas: la presencia de un trastorno mental por un lado, y por otro, la existencia de un problema de drogas.
El concepto de asociación que vincula a las dos circunstancias, droga y psicopatología, y caracterizamos dicha unión desde una relación entre las variables que es de implicación y mutua influencia, y por ello insisto en la asociación para señalar una relación recíproca de naturaleza determinante entre los dos elementos.
Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensión de la Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas, teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan dos posibles tipos de relaciones:
Trastorno psiquiátrico primario
En esta relación se ofrecen tres posibilidades:
1. La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicación para el trastorno psiquiátrico. Consecuencia de esto es que los individuos con unos trastornos psiquiátricos determinados escogen con frecuencia y, de forma preferente, sustancias concretas que eliminan o alivian una determinada sintomatología..
2. El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque éste pueda ser desadaptativo.
3. Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias.
Trastorno por uso de sustancias primario
Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:
1. Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicación.
2. Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia.
3. Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia.
En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de síntomas psiquiátricos que dan lugar al diagnóstico de un síndrome mental transitorio inducido por la relación con la sustancia. Este elemento no debería, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.
El tercer contexto alude a síndromes psiquiátricos producidos por los efectos permanentes, a nivel funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una alteración permanente del SNC, que da como resultado un síndrome psiquiátrico que persiste mucho tiempo después de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia.
La característica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso de la sustancia y la preocupación para su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su utilización.
Considera que esta pérdida de control posee una base biológica y genética.
Esta ídea presenta una oposición al modelo psicoanalítico, que supone que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o de emociones inaceptables subyacentes.Este modelo ocasionó el desarrollo del tratamiento de la adicción independiente al de otros trastornos psiquiátricos.
• Hipótesis de la Automedicación
Los efectos farmacológicos específicos de las drogas de abuso son utilizados por individuos susceptibles de automedicar la expresión sintomatológica de sus trastornos mentales. Por ello la elección de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilización concreta de una droga determinada para realizar una automedicación específica, por ejemplo un paciente depresivo tiene reforzada su adición a la cocaína porque mejora su estado depresivo al mejorar la tristeza o la distimia depresiva, de la misma forma un paciente con TDAH, puede tener un efecto “paradójico de la cocaína” cuando la consume en poca cantidad ya que la cocaína como estimulante se puede comportar como terapeutica, al igual que los fármacos estimulantes como metilfenidato, mejorando la clínica de hiperactividad y de la atención.
Esta teoría, sin embargo, no contempla los siguientes factores, factores biológicos y genéticos y factores socioculturales
• Modelo Biopsicosocial
Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que incluye:
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
FACTORES PSICOLÓGICOS
FACTORES SOCIO-CULTURALES
• El factor genético, que determina la pérdida de control, constituye un elemento representativo del modelo de enfermedad de la adicción. La probabilidad de que un paciente con TDAH, tenga un hijo con TDAH es del 52%, (Biderman)
• El factor psicológico que conlleva consumir para escapar de sentimientos desagradables, lo cual apoya la anteriormente expresada hipótesis de la automedicación, al mejorar la clínica del paciente o de la hiperactividad y la falta de atención en el caso del TDAH
• El factor socio-cultural, que implica la disponibilidad de la sustancia por marcaje cultural, o su accesibilidad, apareciendo
• Trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquiátricos
• Trastornos por uso de sustancias primarios.
El modelo biopsicosocial es compatible con el abordaje integral de la patología dual.
La comorbilidad de la patología Dual, repercute en el paciente de dos formas:
- Vulnerabilidad…, en la medida en que la persona con Patología Dual muestra un menor umbral de tolerancia a resistir el estrés que desencadenan situaciones vitales de muy distinta índole.
- Patología Dual ya que el desequilibrio en uno de los ejes de la Patología pisquiatrica o el consumo de drogas provoca una alteración en el otro, y por tanto en todo el cuadro clínico. En este sentido, podemos observar en nuestra práctica como un desequilibrio psicótico suele preceder a una situación de consumo, o como al contrario, una situación de consumo provoca un desequilibrio psicótico que abre un proceso de desestabilización psiquiátrica. Por lo que hemos de tenerlo en cuenta a la hora de tratar la patología dual
Teniendo en cuenta los factores de riesgo y factores de protección, asi por ejemplo la impulsividad y la hiperactividad son factores de riesgo para el consumo en un paciente con TDAH
